التحكيم الطبى

أولا : حالات ومواعيد طلب التحكيم :
للمؤمن عليه الحق فى التقدم بطلب اعادة النظر فى قرار جهة العلاج وذلك وفقاً للآتى :
1 - خلال أسبوع من أى من التواريخ الآتية :
أ#- تاريخ اخطاره بإنتهاء العلاج .
ب- تاريخ اخطارة بتاريخ العودة العمل .
ج - تاريخ اخطاره بعدم اصابته بمرض مهنى .
2 - خلال شهر من أى من التواريخ الآتية :
أ#- تاريخ اخطاره بعدم ثبوت العجز .
ب- تاريخ اخطاره بتقدير نسبة العجز .
وعلى ذلك فإنه لايجوز للمؤمن عليه التقدم بطلب إعادة النظر فى قرار جهة العلاج بعد فوات أى من المدد المشار اليها بحسب الحالة المطلوب إعادة النظر فى قرار جهة العلاج بالنسبة لها ، ويقع باطلاً أى إجراء بالمخالفة لذلك .

ثانيا : إجراءات التحكيم :
1- تشكل لجنة التحكيم الطبى على الوجه الآتى :
أ- طبيب الصحة المهنية بمديرية القوى العاملة الواقع فى دائرة إختصاصها مكان العمل – مقرراً .
ب- طبيب من الهيئة العامة للتأمين الصحى .
ج- طبيب أخصائى يختاره مقرر اللجنة من مديرية الشئون الصحية أو من إحدى المستشفيات الجامعية حسب حالة المؤمن عليه طالب التحكيم .
2- يحرر المؤمن عليه طلب التحكيم على النموذج المعد لذلك .
3- يسلم طلب التحكيم مرفقاً به الشهادات الطبية المؤيدة له بإيصال إلى مكتب التأمينات الإجتماعية المختص أو وحدة التأمين والمعاشات التابع لها المؤمن عليه بحسب الأحوال .
ويجوز أن يرسل طلب التحكيم بكتاب موصى عليه بعلم الوصول الى المكتب أو الوحدة المشار اليها .
4- يؤدى المؤمن عليه رسم تحكيم مقداره مائة قرش إلى خزينة الجهة المقدم اليها طلب التحكيم وفى حالة ارسال طلب التحكيم بالبريد يرفق به حوالة بريدية لحساب الجهة المقدم اليها الطلب .
5- يسقط حق المؤمن عليه فى التحكيم فى الحالتين الآتيتين :
أ-اذا لم يتقدم بطلب التحكيم فى المواعيد المحددة والمشار اليها بالبند أولاً .
ب- إذا لم يقم بأداء رسم التحكيم .
6- تتولى الجهة التى تلقت طلب التحكيم ارسال جميع المستندات الخاصة بالنزاع إلى مقرر لجنة التحكيم المختصة خلال عشرة أيام على الأكثر من تاريخ تقديم طلب التحكيم .
7- يتولى مقرر لجنة التحكيم الطبى :
أ- تحديد موعد انعقاد اللجنة خلال أسبوعين على الأكثر من تاريخ ورود الأوراق اليها .
ب- اخطار كلاً من عضوى اللجنة والمؤمن عليه بذلك الموعد بكتاب موصى عليه قبل موعد انعقاد اللجنة بوقت كاف ويتم هذا الاخطار برقياً عند الضرورة .
8- تعقد لجنة التحكيم الطبى بمقر مكتب طبيب الصحة المهنية بمديرية القوى العاملة المختصة ، أو فى مكان وجود المؤمن عليه إذا ثبت بشهادة طبية عدم قدرته على الإنتقال إلى مقر اللجنة .
وإذا كان مكان وجود العامل واقعاً فى دائرة لجنة تحكيم أخرى فعلى مقرر اللجنة احالة أوراق النزاع إلى مقرر اللجنة المشار اليها .
9- يجوز لطرفى النزاع تقديم أية بيانات أو مستندات أو شهادات طبية إلى لجنة التحكيم الطبى حتى اليوم السابق على موعد انعقادها .
10- تراعى لجنة التحكيم الطبى حالة المؤمن عليه وقت صدور قرار جهة العلاج المطعون فيه .
11- يجب أن يكون قرار لجنة التحكيم الطبى مسببا ومتضمنا الآراء التى أبديت فى شأن النزاع .
12- يتولى مقرر لجنة التحكيم الطبى اخطار الصندوق المختص بالقرار الذى اتخذته اللجنة خلال ثلاثة أيام على الأكثر من تاريخ صدوره .
13- يخطر الصندوق المختص المؤمن عليه بقرار لجنة التحكيم الطبى بكتاب موصى عليه بعلم الوصول خلال ثلاثة ايام على الأكثر من تاريخ وصول الاخطار اليها .
14- يكون قرار لجنة التحكيم الطبى ملزماً لطرفى النزاع وعلى الصندوق المختص تنفيذ ما يترتب على هذا القرار من التزامات .

ثالثاً : الآثار المترتبة على قرار لجنة التحكيم :
يترتب على قرار لجنة التحكيـم الطبى بثبوت العجز أو إعادة تقدير نسبته إعادة تسوية مستحقات المؤمن عليه عن اصابة العمل فى ضوء ماإنتهى اليه القرار ، وذلك كالآتى :
1- تحدد المستحقات فى صورة معاش أو تعويض دفعة واحدة فى ضوء قرار اللجنة .
1- حدد المستحقات على أساس متوسط الأجر فى تاريخ قرار جهة العلاج المطعون
فيه .
3- يحدد تاريخ استحقاق المعاش بمراعاة تاريخ قرار جهة العلاج المطعون فيه .

مثال رقم ( 1 )
بتاريخ 15/6/92 صدر قرار جهة العلاج بعدم ثبوت عجز مؤمن عليه والذى كان قد وقعت له إصابة عمل .
وقد تقدم المؤمن عليه بطلب إعادة النظر فى قرار جهة العلاج خلال شهر من تاريخ إخطاره بالقرار .
وبتاريخ 12/9/92 صدر قرار لجنة التحكيم بتحديد نسبة عجز عن الإصابة المشار اليها مقدارها 10% .
وبفرض أن المؤمن عليه المذكور كان يتقاضى الحد الأقصى لكل من أجر الاشتراك الأساسى والمتغير طوال مدة خدمته التى كانت قد بدأت فى 1/1/1988 بمعنى أن أجر اشتراكه الأساسى والمتغير كان كما يلى :
من 1/1/1988
من 1/7/1992
أجر أساسى
250
300
أجر متغير
375
500

تحدد مستحقاته كما يلى :
1- متوسط أجر اشتراكه الأساسى خلال السنة السابقة على قرار جهة العلاج المطعون فيه (15/6/1992) 250 جنيهاً .
2- متوسط أجر اشتراكه المتغير خلال مدة اشتراكه فى التأمين السابقة على قرار جهة العلاج المطعون فيه ( 15/6/1992 ) 375 جنيهاً .
3- تعويض الدفعة الواحدة الإصابى على اساس النسبة التى حددتها لجنة التحكيم الطبى .
1- عن الأجر الأساسى = 250 × 80% ×10% × 48 شهراً
2- عن الأجر المتغير = 375 × 80% ×10% × 48 شهراً
جملة التعويض
جنيه
= 960
= 1440
= 2400

ملاحظة :
لم يحدد تعويض الدفعة الواحدة عن كل من الأجرين الأساسى والمتغير على أساس متوسط الأجر فى تاريخ صدور قرار لجنة التحكيم ولكن حدد على أساس متوسط الأجر فى تاريخ صدور قرار جهة العلاج المطعون فيه .

مثال رقم ( 2 )
بفرض أن قرار جهة العلاج المطعون فيه فى المثال السابق كان قد حدد نسبة العجز بـ 25% ، وكان التكييف القانونى للحالة بأنها كانت نتيجة لتعمد المؤمن عليه إصابة نفسه ، وبالتالى فإنه لم يستحق تعويض الدفعة الواحدة عن الإصابة .
وبفرض أن قرار لجنة التحكيم الطبى قد حدد نسبة العجز عن هذه الاصابة بنسبة 30% .
فى هذه الحالة يستحق المؤمن عليه تعويض الدفعة الواحدة لتجاوز نسبة العجز 25% .

ويحدد التعويض المستحق عن كل من الأجر الأساسى والأجر المتغير كما يلى : -
عن الأجر الأساسى = 250 × 80% ×30% × 48 شهراً
عن الأجر المتغير = 375 × 80% ×30% × 48 شهراً
جملة التعويض
جنيه
= 2880
= 4320
= 7200


ملاحظة :
حدد تعويض الدفعة الواحدة عن كل من الأجرين الأساسى والمتغير على أساس متوسط الأجر فى تاريخ صدور قرار جهة العلاج المطعون فيه وليس فى تاريخ صدور قرار لجنة التحكيم .


مثال رقم ( 3 )
بفرض أن قرار لجنة التحكيم فى المثال رقم ( 2 ) كان تحديد نسبة عجز مقدارها 35% .
وبفرض أن هذا العجز لم يكن منهياً للخدمة تحدد مستحقاته كما يلى :
معاش الأجر الأساسى = 250 × 80% ×35%
معاش الأجر المتغير = 375 × 80% ×35%
جملة المعاش
جنيه
= 70
= 105
= 175

ويستحق هذا المعاش من اليوم التالى لثبوت العجز المحدد وفقاً للقرار المطعون فيه ( 15/6/92 ) – أى يستحق المعاش من 16/6/1992 وليس من تاريخ صدور قرار لجنة التحكيم
( 12/9/1992 ) .
هذا مع مراعاة أن المؤمن عليه لم يكن قد استحق تعويض الدفعة الواحدة عن النسبة المحددة بقرار جهة العلاج المطعون فيه ( 10% ) بإعتبار أن هذه النسبة لاتجاوز 25% ، وأن التكييف القانونى للإصابة أنها كانت متعمدة .

مثال رقم ( 4 )
بفرض أن حالة الاصابة المشار اليها بالمثال رقم ( 2 ) لم تكن متعمدة وبالتالى فقد استحق للمؤمن عليه تعويضاً من دفعة واحدة عن كل من الأجر الأساسى والأجر المتغير حدد كما يلى :
عن الأجر الأساسى = 250 × 80% ×25% × 48 شهراً
عن الأجر المتغير = 375 × 80% ×25% × 48 شهراً
جملة التعويض
جنيه
= 2400
= 3600
= 6000

وبفرض أنه قد صدر قرار لجنة التحكيم بتعديل نسبة العجز الـ 35 % ، وبالتالـى فقـد استحـق له معاش عجز جزئى وفقاً لما سبـق بيانـه بالمثال ( رقم 3 ) مقداره 175 جنيهاً اعتباراً من 16/6/1992 .
فى هذه الحالة يتطلب الأمر استرداد قيمة التعويض السابق صرفه بالكامل ومقداره 6000 جنيه .

ملاحظة هامة :
يراعى فى الحالات التى تقل فيها نسبة العجز عن 35% ويستحق المؤمن عليه تعويضاً من دفعة واحدة عن اصابة العمل أن يؤخذ عليه إقرار بعدم اعتراضه على النسبة التى حددتها جهة العلاج وذلك قبل صرف قيمة التعويض حتى لايتعذر استرداد قيمة هذا التعويض اذا ماادى الطعن فى هذا القرار الى صدور قرار لجنة التحكيم بتحديد نسبة عجز تؤدى الى استحقاق معاش وفقاً لما تم بيانه فى المثال السابق .
واذا ماكان للمؤمن عليه اعتراضا على النسبة التى حددتها جهة العلاج فانه يجب الانتظار فى هذا الحالة لحين صدور قرار لجنة التحكيم الطبى والذى على أساسه يتم صرف مستحقاته عن الإصابة .


مثال رقم ( 5 )
بفرض أن نسبة العجز التى حددتها جهة العلاج فى المثال رقم ( 1 ) كانت 70% ، وبالتالى فقد استحق المؤمن عليه معاشاً عن الأجرين الأساسى والمتغير مقداره 350 جنيهاً وفقاً لما يلى :
معاش الأجر الأساسى = 250 × 80% ×70%
معاش الأجر المتغير = 375 × 80% ×70%
جملة المعاش
جنيه
= 140
= 210
= 250

وقد استحق هذا المعاش من 16/6/1992 بإعتبار أن العجز لم يكن منهياً للخدمة .
وبفـرض أن قرار لجنة التحكيم الطبى قد حدد نسبة العجز بمقدار 100 % ( عجز كامل ) .
فى هذه الحالة يحدد معاش العجز الكامل عن كل من الأجرين الأساسى والمتغير وفقاً لما يلى :
معاش الأجر الأساسى = 250 × 80%
معاش الأجر المتغير = 375 × 80%
جملة المعاش
جنيه
= 200
= 300
= 500

ويستحق اعتباراً من 1/6/1992 ( أول الشهر الذى صدر فيه قرار جهة العلاج المطعون فيه ) بإعتبار أن الحالة عجز كامل وفقاً لقرار لجنة التحكيم الطبى .

وقـد يكـون من المفيـد فى نهاية هذا الفصل أن نعقد فيما يلى مقارنة بين كل من :
1- تكرار الاصابة .
2- اعادة الفحص .
3- التحكيم الطبى .
والآثار المترتبة على كل منها :












م موضوع المقارنة تكرار الاصابة اعادة الفحص التحكيم الطبى
1 إصابة العمل ـ أكثر من إصابة ـ ذات الاصابة ـ ذات الاصابة
2 صاحب الحق فى الطلب ــــ ـ المؤمن عليه
ـ جهة العلاج
ـ الصندوق المختص
ـ المؤمن عليه
3 عدد المرات ـ غير محدده ـ خمس مرات بإستثناء الحالات التى يصدر بها قرار من وزير التأمينات . ـ مرة واحدة
4 المدة الزمنية ـ غير محدد بمدة زمنية فقد تتكرر الاصابة بعد 20 أو 30 سنة ـ الحد الأقصى لإعادة الفحص 4 سنوات من تاريخ ثبوت العجز لأول مرة بإستثناء الحالات التى يصدر بشأنها قرار من وزير التأمينات . ـ أسبـوع من تاريخ الاخطار لبعـض الحـالات ( 3 حالات )
ـ شهر من تاريخ الاخطار للحالات الأخرى ( 2 حالة )
5 نسبة العجز المستخدمة ـ إجمالى نسب العجحز اذا بلغت 35% فأكثر
ـ النسبة الأخيرة فقط اذا قلت اجمالى نسب العجز عن 35% .
ـ النسبة التى حددتها لجنة اعادة الفحص . ـ النسبة التى حددتها لجنة التحكيم الطبى
6 أجر التسوية ـ فى تاريخ ثبوت العجز الأخير ـ فى تاريخ ثبوت العجز الأصلى . ـ فى تاريخ قرار الجهة المطعون فيه .
7 الاستحقاق ـ معاش أو تعويض دفعة واحدة أو لاشئ
ـ يراعى ألا يقل المعاش الناتج عن المعاش السابق
ـ معاش أو تعويض أو لاشئ
يراعى خصم الفرق بين التعويض السابق صرفه وجملة المعاش الافتراضى فى حالة تعديل الإستحقاق من تعويض الى معاش
ـ معاش أو تعويض أو لاشئ .
ـ يخصم قيمة التعويض السابق صرفه بالكامل فى حالة تعديل الاستحقاق من معاش إلى تعويض .
8 تاريخ استحقاق المعاش ـ من أول الشهر الذى ثبتت فيه نسبة العجز الأخيرة إذا كان العجز منهياً للخدمة .
ـ من اليوم التالى لتاريخ ثبوت نسبة العجز الأخيرة اذا لم يكن العجز منهياً للخدمة .
ـ يستحق بالقيمة المعدلة من أول الشهر التالى لتاريخ اعادة الفحص . ـ يستحق المعاش بالقيمة المعدلة من أول الشهر الذى صدر فيه قرار جهة العلاج المطعون فيه اذا كان العجز منهياً للخدمة .
- من اليوم التالى لتاريخ صدور قرار جهة العلاج المطعون فيه اذا لم يكن العجز منهياً للخدمة .



إعدادمحمد حامد الصياد
مستشار التأمين الاجتماعي
وكيل أول وزارة التأمينات (سابقا)
رئيس صندوق التأمين الاجتماعي
للعاملين بالحكومة (سابقا)