‹‹ تصريح بحادثة مدرسية ››



التلميذ(ة) المصاب(ة)
المؤسسة: ....................................
الاسم والنسب: .................................................. .............................
رقم التسجيل: .............................
القسم: .................................................. ..
العنوان: .................................................. .................................................. .. ...............................................



المكلف(ة) بالحراسة:
رقم التأجير: ................
بصفته(ا): .............................
السيد(ة): .................................................. .
يصرح للسيد(ة) المدير(ة) أن الحادثة وقعت يوم:
بالمكان التالي: .................................................. ....................
على الساعة: ................
ظروف الحادث: .................................................. .................................................. .......
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. .............................

إمضاء المكلف(ة) بالحراسة:



شهود الحادث:
القسم: ................
رقم التسجيل: ................
1- الاسم والنسب: .................................................. ..
شهادته: .................................................. .................................................. .................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................

الإمضاء:


القسم: ................
رقم التسجيل: ................
1- الاسم والنسب: .................................................. ..
شهادته: .................................................. .................................................. .................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................

الإمضاء:


القسم: ................
رقم التسجيل: ................
1- الاسم والنسب: .................................................. ..
شهادته: .................................................. .................................................. .................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................

الإمضاء:


تقرير رئيس(ة) المؤسسة:
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. .............................
.................................................. .................................................. ...........................

بتاريخ: ................ ................
حرر في: ............. ................ ...................

إمضاء رئيس(ة) المؤسسة:



يرفق التقرير بتصميم يبين مكان وقوع الحادث وموقع المكلف بالحراسة.